軟組織腫塊全身檢查
軟組織腫塊若為腫瘤，尤其是惡性腫瘤，全身檢查甚為重要，不能忽視。須檢查區(qū)域淋巴結(jié)如腹股溝淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大。軟組織肉瘤較少有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。但當(dāng)軟組織腫塊破漬，或有其他感染病灶時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)與淋巴結(jié)炎鑒別，也須注意結(jié)核病變可能。肉瘤性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多無疼痛，稍硬，無粘連。軟組織肉瘤發(fā)展到一定階段會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肺、腦、肝部位較多見，因此應(yīng)注意相應(yīng)臟器的檢查。
輔助檢查
(一)血常規(guī)
白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，表示急性炎性腫塊或膿腫。
(二)x線平片
x線平片對(duì)骨的敏感性和特異性較好，對(duì)軟組織的敏感性較差。在軟組織腫塊的診斷中，x線平片可用于區(qū)別軟組織腫塊是骨的病變還是軟組織病變。當(dāng)可疑軟組織腫瘤有骨侵犯時(shí)，也可以應(yīng)用。
(三)B超
B超檢查可清楚顯示腫塊的形態(tài)和輪廓，判定腫塊的大小、位置及腫塊與周圍組織的關(guān)系，了解腫塊若為肉瘤是否侵犯鄰近骨骼。對(duì)深部腫塊可引導(dǎo)穿刺活檢。由于B超方法簡單，費(fèi)用較低，是軟組織腫塊診斷中常用的方法之一。當(dāng)觸診不理想時(shí)，B超是確定有無腫塊的良好方法，并且可判斷腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性，提出對(duì)腫塊性質(zhì)的重要參考。
(四)CT
CT對(duì)骨和軟組織腫塊的敏感性和特異性均較好，特別是橫斷面的影像，可將腫塊與其周同的組織顯示得非常清楚，近年在軟組織腫塊的術(shù)前診斷中使用非常多。CT檢查可發(fā)現(xiàn)等密度腫塊，了解重要血管受累情況，了解軟組織腫塊內(nèi)的血供情況，幫助定性或鑒別診斷(必要時(shí)應(yīng)選擇增強(qiáng)掃描)。CT檢查還可用于導(dǎo)向穿刺活檢。當(dāng)軟組織腫塊為惡性腫瘤時(shí)，CT檢查可用于腫瘤的分期、隨診復(fù)查和治療效果評(píng)價(jià)。
(五)MRI
MRI是軟組織腫塊診斷的又一手段。其主要優(yōu)點(diǎn)是具有多參數(shù)成像、高度的軟組織分辨率及多方位、多層面掃描。MRI能提供有關(guān)腫塊與神經(jīng)血管束問的關(guān)系，了解腫塊內(nèi)壞死、出血等情況。MRI的缺點(diǎn)是對(duì)確定腫瘤的性質(zhì)還缺乏特異性。對(duì)于病灶的鈣化、骨化、骨膜反應(yīng)和骨皮質(zhì)破壞等，MRI不如X線平片和CT。
軟組織腫塊的有關(guān)影像學(xué)檢查非常重要。選擇檢查方法的原則是選擇敏感性強(qiáng)、特異性好的方法，并應(yīng)用zui少的檢查、zui低的費(fèi)用來獲得zui多的對(duì)診治有益的信息。以達(dá)到確定有無腫塊、腫塊的部位、腫塊的范圍、與周圍重要組織的關(guān)系及腫瘤性質(zhì)的目的。
(六)組織學(xué)檢查
對(duì)軟組織腫塊實(shí)質(zhì)的組織病理學(xué)檢查即活檢，是軟組織腫塊的重要確診方法之一，應(yīng)盡可能在施行治療之前完成。它包括取材和病理檢查兩方面。
1，粗針穿刺取樣組織學(xué)檢查適應(yīng)于腫塊部位較深，直徑3cm以上，非神經(jīng)或血管源性，可疑惡性者。臨床應(yīng)用成功率較高。特別是對(duì)于那些纖維組織較少、細(xì)胞成分較多的類型，成功率更高。為確保套管針進(jìn)入病變實(shí)質(zhì)，取樣前應(yīng)仔細(xì)研讀局部的影像學(xué)片，估計(jì)腫瘤所居的深度和位置，進(jìn)針時(shí)郁應(yīng)突破哪些組織。掌握好力量，切勿洞穿到對(duì)側(cè)。經(jīng)套管針抽吸出來的組織要經(jīng)過篩選，選出病變組織塊，用10%的浸泡，送病理檢查。術(shù)前要明辨病變區(qū)的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，并遠(yuǎn)離這些重要結(jié)構(gòu)作為進(jìn)針點(diǎn)。當(dāng)腫瘤較小，與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切時(shí)，則不宜針吸活檢。
2，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺對(duì)組織損傷小，相對(duì)更安全，適應(yīng)證應(yīng)較粗針針吸為廣。對(duì)一些部位較深的軟組織腫塊，可在CT或B超監(jiān)視下，采用細(xì)針抽吸取樣。但要注意。對(duì)于某些部位較深的腫塊，由于針細(xì)而軟，只能進(jìn)行單一方向的直入直出式取樣，故確診率較前者低。又因是涂片的細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)不太典型的病例應(yīng)慎重，避免誤診、誤治。
3，切取活檢切開活檢是采用手術(shù)切開皮膚和腫塊表層組織，直視下取材的方法。臨床應(yīng)用較多。對(duì)送檢的組織冰凍或石蠟包埋。前者在術(shù)中即可獲得診斷，直接指導(dǎo)治療。后者需兩次手術(shù)，適應(yīng)于腫塊較深，與黿要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，無法針吸活檢，或針吸活檢失敗者，術(shù)前或術(shù)中需要明確診斷者。操作時(shí)作一小的與腫瘤長軸平行的切口。應(yīng)分離或切開腫瘤表面的其他組織，于假包膜下切取1 cm×1cm的腫塊組織送檢。注意切取活檢后要*而地止血，以免活檢后致瘤細(xì)胞皮下播散。切取活檢后近期手術(shù)。手術(shù)與切取活檢的相隔時(shí)問越短越好。
4，切除活檢對(duì)于腫塊體積較小，較淺表，良性可能性大的腫塊，呵采用切除活檢的方法。一次性切除腫瘤。術(shù)中快速冰陳，確診為良性者，免去第二次手術(shù)。也可術(shù)后百蠟切片病理檢查，必要時(shí)再行瘤床切除。
(七)病理學(xué)檢查
由于軟組織廣泛分布于人體各處，組織來源眾多，形態(tài)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，多種病變間又有相似性，是導(dǎo)致普通光學(xué)顯微鏡下錯(cuò)誤診斷的原因之一-，從臨床上看誤診率較高。應(yīng)結(jié)合免疫組織化學(xué)標(biāo)記及電鏡榆查，以提高診斷正確率。
鑒別診斷
(一)軟組織創(chuàng)傷性腫塊
指軟組織受到鈍器打擊、重力擠壓、過度牽拉等機(jī)械性因子作用，使軟組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，并伴有不同程度的功能障礙。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、功能障礙。
1，挫傷
致傷因子為鈍物打擊、體位改變、碰撞堅(jiān)硬物體。臨床表現(xiàn)為皮膚青紫、局部腫脹、疼痛、局部壓痛、功能障礙或皮下血腫。
2，扭傷致傷因子為外力或體位突然變化，致使關(guān)節(jié)過度伸屈，使關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生撕裂。臨床表現(xiàn)為受損關(guān)節(jié)處皮膚青紫、局部疼痛、腫脹、觸壓痛明顯、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。
3，擠壓傷致傷因子為重物擠壓富有肌肉的肢體和軀干部位，致使較廣泛的組織破壞。臨床表現(xiàn)為傷處嚴(yán)重腫脹、皮膚緊張、劇烈觸壓痛，易并發(fā)休克和急性。腎功能障礙。
(二)炎性腫塊
對(duì)于診斷軟組織腫塊是否為炎性(感染)病變，須確定有無感染、感染的種類和類型，以及何種病原菌感染。
1，急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是病變不易局限。擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。常見的致病菌是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧菌。炎癥可由皮膚或組織損傷后繼發(fā)感染所致;亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散，經(jīng)淋巴、血液傳播而發(fā)生。臨床上淺表的急性蜂窩織炎局部紅腫明顯、疼痛較劇烈，并向四周迅速擴(kuò)散，與正常皮膚無明顯分界。病變常因缺血而發(fā)生壞死。深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛。但全身癥狀較重者，可出現(xiàn)高熱、寒顫、頭痛、全身乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、核左移等。
淺表的急性蜂窩織炎應(yīng)與丹毒鑒別。丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，好發(fā)于下肢和面部。致病菌多為β一溶血性鏈球菌，丹毒一般起病緩，很少有組織壞死，常不化膿。臨床表現(xiàn)為患部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并稍隆起。手指輕壓可使紅色消退，但壓力除去后紅色很快恢復(fù)。由厭氧鏈球菌、類桿菌和多種腸道桿菌所致的捻發(fā)音性蜂窩織炎一般多發(fā)生在被腸道或尿道內(nèi)容物污染的會(huì)陰部。局部可榆出捻發(fā)音，疏松組織和筋膜有壞死，且伴有進(jìn)行性皮膚壞死，膿液惡臭，全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)與氣性壞疽鑒別。氣性壞疽由梭狀芽胞桿菌(魏氏桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌)感染所致，病理表現(xiàn)以肌肉壞死為主。臨床上早期即出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛，皮膚緊張、發(fā)亮，由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺，腫脹妊迅速加重，除發(fā)熱、寒顫、脈率增快等感染中毒癥狀外，還可有意識(shí)障礙、貧血、尿少、黃疸。
2，臍部感染臍部感染是臍部蜂窩組織的急性化膿性炎癥。成人臍炎是由于不注意臍部衛(wèi)生或搔抓臍部造成皮膚損傷所致。病原菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。臨床表現(xiàn)為臍內(nèi)或臍周疼痛，局部紅、腫、壓痛，有黏稠膿液或帶臭味的漿液性分泌物。
3，膿腫膿腫是急性感染后組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者。常繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎;也可發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處;或膿毒血癥時(shí)從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)為淺部軟組織膿腫病灶，局部疼痛，有紅、腫、熱、壓痛，觸之有波動(dòng)感。深部軟組織膿腫時(shí)局部有疼痛，但局部紅腫多不明顯，局部有壓痛，疼痛區(qū)域皮膚可有凹陷性水腫。波動(dòng)試驗(yàn)陰性。患處常有運(yùn)動(dòng)功能障礙，可伴畏寒、高熱、頭痛等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞數(shù)增高。結(jié)核性冷膿腫由結(jié)核桿菌引起，病程長，發(fā)展慢，局部多無紅、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核和脊柱結(jié)核，x線檢查有助于發(fā)現(xiàn)冷膿腫相關(guān)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶。對(duì)深部軟組織膿腫，可通過穿刺抽得膿液而明確診斷。
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